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Formulaire de demande

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Date de naissance :

Date d'obtention du permis moto :

Numéro, Rue :

Code Postal, Ville :

N° HOG :

Date de validité N° HOG :

Je m’engage à respecter la Charte annuelle du HOG, déclare vouloir m’y conformer en tant que membre du Mons Chapter Hainaut Belgium,
sponsorisé par le concessionnaire Enzo Import et à m’acquitter de la cotisation de Membre du H.O.G en tant que Membre Titulaire ou Associé.


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